"För att helheten icke skall gå förlorad"

- en processtudie av läkarutbildningens påverkan på den utbildade

 



Teori



Definitioner


Klasser är en samling sociala positioner som kan identifieras genom sina relationer till arbetamarknaden och produktionsenheter. [1]


Arbetarklass: Människor vars föräldrar under barnets uppväxt arbetat inom yrken som organiseras av fackförbundet LO. Arbetarklassen definieras i några studier efter låg utbildningsnivå hos föräldrarna under uppväxten. I stället för arbetarklass definieras gruppen ibland som grupp med låg socioekonomisk status, grupp med låg utbildningsnivå eller fattiga.


Medelklass är vanligtvis det samma som tjänstemän: människor vars föräldrar under barnets uppväxt arbetat inom yrken som organiseras av fackförbundet TCO / SACO (nuvarande Unionen).


Överklass ses som den grupp som lever på att andra arbetar åt dem.


Förtryck existerar då en grupp historiskt tillskansat sig makt och kontroll över samhälleligt värderade medel för att säkra sin framtida maktposition.

Exploatering är när en grupp, exploatörerna, den dominerande gruppen, bygger sin välfärd på fattigdom och uppoffringar från en annan grupp, de exploaterade, de underordnade. Exploatering är resultatet av ojämlikt fördelade produktionsmedel (så som hälsa, egendom, information, politisk makt) i samhället.[2]

 

 

Metoder


För att kunna bekräfta eller förkasta min hypotes har jag valt att studera innehållet i de tio senaste tentamina från samtliga moment under termin ett till fyra som examineras skriftligen. Undersökningen gäller det ”gamla läkarprogrammet” som nu håller på att fasas ut. Kurserna är


Cellens struktur och funktion (CSOF)

Anatomi och organhistologi

Nervsystemet

Organsystemens fysiologi

Mikrobiologi

Preklinisk tentamen


Jag har brutit ut de frågor som ställs i sammanhang, där samhällsklass / social klass uttrycks direkt eller indirekt, sammanställt dessa och analyserat deras innehåll. Tentaminafrågor är förhållandevis tydliga indikatorer på om det finns klassism på läkarprogrammet. Att de är skriftliga gör de lätta att betrakta. De läses också intesivt av många elever, både de studenter som skriver tentan, samt alla de efterkommande kurser som använder tentan som övningen inför sin egen examination. Således torde deras innehåll få stor spridning.


Om frågorna på tentamina är diskriminerande är det ett uppenbart problem. En fråga som känns inkluderande för en del av studenterna, kan samtidigt upplevas exkluderande av andra. Det är vanligtvis samma personer som skriver tentaminafrågor som föreläser på kurserna. I och med att det verkar vara en mänsklig mekanism att uttrycka sig försiktigare i skrift än i tal är det sannolikt att författarna gett uttryck för åtminstone lika mycket diskriminerande resonemang under sina föreläsningar. [3] Bandupptagningar och analys av dessa skulle naturligtvis vara en metod för att studera detta, men är ett för omfattande arbete för att rymmas i denna uppsats.


Jag försökte belägga mina tentaminaanalyser med statistik, litteratur, och kontakt med experter. Dessutom genomförde jag en enkätundersökning bland 10 studenter på termin 4 på Karolinska Institutet (Bilaga 1)


Slutligen läste jag ett antal studier som gjorts inom området arbetarklassstudenter på läkarutbildningen och arbetarklasspatienter. Jag hittade dem i PubMed genom att bland annat söka med MeSH-termerna ”Education, medical” och ”social class”.

 

 

Resultat


Tentaminastudien


Frågor som uttrycker en negativ bild av arbetarklassen


I de prekliniska tentorna finns bara en fråga som uttrycker en direkt negativ bild av arbetarklassen.


Jan-Åke har varit truckförare på IKEA i mer än 20 år och sitter mest stilla i sin frontlastare

veckans cirka 40 arbetstimmar. De flesta målen äter han på IKEAS lunchrestaurang, där det

blir en hel del pommes frites och hamburgare samt falukorv med feta såser. För att inte helt gå under framåt 4-tiden brukar han köpa med sig lite chips och jordnötter. Han har med tiden

dragit på sig en ganska ansenlig övervikt och vid senaste läkarbesöket fick han också besked

om att han hade ”höga blodfetter”. – ”Du måste sluta att äta så mycket fett”, hade doktorn

sagt..”

(Organsystemens fysiologi, Fåga 3, 2005-01-31)


Alla svarande anser att vara truckförare är förknippat med samhällsklassen arbetare. 60% tycker att truckföreri är en negativ syssla. Att äta för mycket fett är negativt är alla överens om, och 60% förknippar beteendet med arbetarklassen. Att sitta still 40 timmar i veckan förknippar endast 10% av studenterna med arbetarklassen – 50% ser det som ett medelklassfenomen och 40% tycker inte att beteendet är klassbundet. Således skulle frågan om stillasittande mycket väl kunnat röra till exempel en forskare vid Karolinska Institutet. Det är ett negativt beteende att sitta still så mycket, tycker 90%.


IKEAs lunchrestaurnag serverar inte pommes frites och hamburgare samt falukorv med feta såser. Tentafrågans formulering låter läsaren ana en fördom om hur matutbudet på IKEA är. IKEA är ett lågprisföretag med billiga möbler. Således måste de servera dålig mat? Kristina på Ikeas kundservice låter hälsa:


Jag vet att vi har pommes som du kan äta på restaurangen, men inte hamburgare eller falukorv.” (080418)


Att Jan-Åke äter jordnötter är väldigt bra. Det finns ett antal studier som visar på samband mellan jordnötskonsumtion och låga blodfetter. Regelbunden jordnötskonsumtion sänker serumnivåerna av triacylglyceroler, ökar konsumtionen av näringsämnen som associeras med minskad risk för kardiovaskulära sjukdomar, samt ökar koncentrationen av magnesium i serum. [4]


Det denna tentafråga säger, är att människor tillhörande arbetarklassen har sämre hälsa, och att det är självförvållat på grund av osund livsstil. Det kan skapa en fördomsfull bild hos läkarstudenterna om de patienter de kommer att möta. Dessutom är tentafrågan kränkande för studenter från arbetarklassen, då den beskriver en person som kan vara dom själva, deras pappa eller bror, på ett negativt sätt.


Frågor som uttrycker en positiv bild av medel- och överklassen


I flera tentafrågor skildras medel- och överklassen som sund i matvanor och fritidsintressen. Uttryck och begrepp som är svårbegripliga används, och frågorna refererar ofta till aktiviteter som framför allt är förbehållna medel- och överklassen.


Några exempel på fritidsintressen som berörs är bland andra:


Du deltar som gast på en segelbåt i årets Lidingö runt-tävling. Din uppgift är främst att sköta skotning av förseglet under seglingen, vilket är besvärligt speciellt när ni slår mot vinden. Vindstyrkan är beskedlig och ni vill använda den stora genuafocken som försegel, vilket innebär att Du måste röra Dig på fördäck för att hantera seglet och samtidigt hålla balansen – Din kapten vill givetvis inte vända för att plocka upp Dig ur vattnet och därmed förlora er placering.

(…)

Du står på fördäck och justerar focken; båten lutar något och Du kompenserar automatiskt lutningen genom att luta Dig åt andra hållet.

(…)

Du håller på att reda ut genuafocken – som nu trasslat in sig i förstaget. Du drar i seglet som fastnat, men plötsligt lossnar det.”

(Nervsystemet, Tema 7, 070531)


Du står på tennisbanan, redo att returnera en serve från Din motståndare. Flera olika delar av Ditt motoriska kontrollsystem engageras för att Du framgångsrikt ska kunna träffa bollen och, helst, returnera den på motståndarens sida utom räckhåll, så att Du vinner matchen.”

(Nervsystemet, Tema 7, ht 06)


Segling förknippas av 90% av studenterna med överklassen. 60% tycker även att tennis är överklassens fenomen, medan 40% främst förknippar tennisen med medelklassen. Samtidigt anser 70% att både segling och tennis är positiva sysslor att ägna sig åt.


Stefan Rahm, förbundsdirektör för svenska seglarförbundet, är av en annan åsikt än KI-studenterna när jag kontaktar honom.

Spännande fråga.Att segling skulle vara en idrott för överklassen är något vi försöker att tvätta bort. Visst finns det båtar som kostar extremt mycket pengar men det finns också båtar och klasser där du kommer billigt undan.Vi har inte gjort några undersökningar på hur vår medlemsstruktur ser ut och det är beroende på vart man kommer men jag skulle påstå att flertalet av våra 130 000 medlemmar kommer från medel och arbetarklassen.Givetvis skulle man vilja att fler fick chansen att pröva på segelsporten och vi driver ett antal projekt i syfte att öka tillgängligheten.” (080508)

Även Svenska tennisförbundets klubbutvecklingsansvariga Michael Brobeck förnekar kopplingen.

Det finns ingen direkt undersökning kring detta men vi upplever det som att tennis spelas av människor från alla typer av kategorier. Spelar man tennis på motionsnivå är det inte dyrt vilket möjliggör att alla kategorier i varje fall har råd att spela.” (080508)

Motorik och balans är involverat i de flesta sporter, så varför inte skriva frågor om sporter som breda lager av samhället ägnar sig åt, exempelvis fotboll?

Akademiska karriärer är ett annat ämne som dyker upp bland tentafrågorna.


Universitetslektorn i anatomi, Thor Axén , hade mot sin vilja blivit invald i den nya studieplanekommittén som inom 3 månader skulle lämna förslag på ny studieplan på läkarutbildningen. Han visste att det var en omöjlig uppgift, men var ändå tvungen att presentera något konkret. Han läste kursens core curriculum härsan och tvärsan och klippte och klistrade och kom fram till att utbildningen borde bestå av såväl ämnesbaserade kurser, som organbaserade, sjukdomsbaserade och symptombaserade kurser. I alla dessa borde anatomi ingå som ett sammanhållande kitt. Vi har kommit över fragment av det han klippt och klistrat och det får ligga till grund för årets tema på avsnittet thorax.”

(Anatomi och organhistologi,Thorax 050412)


You are a member of an EU medical advisory group for the development of a

vaccine against a newly isolated virus. The Dutch member of the group has just

made a passionate speech for development of a live, attenuated vaccine, followed by

a statement from the more reserved Italian colleague, arguing for a subcomponent

vaccine. You are next, and as true Swede, you do not want to upset anyone so you

start your talk by saying “ On one hand……………, but on the other hand……”.

Please fill in the blanks, i e give some argument for (or against) each of the two

vaccine types”

(Mikrobiologi, 041018)


Du har efter flera års mödosamt arbete skrivit färdigt din avhandling och befinner dig på KI:s bibliotek för att högtidligen spika densamma. Oturligt nog missar du spiken med hammaren och råkar slå dig själv i tummen, varefter denna kraftigt svullnar upp. Redogör ingående för de faktorer som i normalfallet bestämmer extracellulärvätskans fördelning mellan blod och vävnad samt beskriv mekanismen för hur vävnadsödemet uppstår i detta fall. Du noterar även rodnad och värme i skadeområdet vilket tyder på ett kraftigt ökat blodflöde lokalt. Hur torde detta inverka på ödemutvecklingen?”

(Organsystemens fysiologi, Fråga 2, 2006-02-03)


Att vara universitetslektor är inte klassbundet, tycker 40% av studenterna. Av resterande förknippar hälften, 30%, det med medelklassen och lika många med överklassen.


Medicinsk rådgivninggrupp i EU är typiskt överklassbeteende anser 50%. 20% tycker att det är medelklassens sak, medan 30% inte ser att det är klassbundet.


Att doktorera i medicin förknippas med medelklassen till hälften. 30% förknippar det med överklassen och 20% anser att doktorerandet inte är klassbundet.


Samtliga dessa tre fenomen, anses vara positiva av samtliga svarande på enkäten.


Snedrekryteringensom sker vid övergången till högskolans grundutbildning förstärks vid övergången till forskningsutbildningen. Av examinerade i högskolans grundutbildning 1996/97-2000/01 hade 8 procent av dem från högre tjänstemannahem och 4 procent av dem från arbetarhem påbörjat en forskningsutbildning. [5] Det betyder alltså på läkarlinjen att 4% av de 8% arbetarklasspersoner som antas, påbörjar forskarutbildning – det vill säga en (1) student per 300 antagna studenter.

De som kommer från arbetarhem har ingen erfarenhet av akademiska karriärer, och tentafrågorna kan få en exkludernade verkan. De vars föräldrar har studerat och doktorerat kanske förstår högtidligheten i att ”spika” en avhandling.


Resor och semester är ett vanligt tema.


Johan, en 32 år gammal HIV positiv scenograf på Stockholmsoperan är trött på låga löner och regniga somrar i östra Svealand. Han beslutar att lämna allting bakom sig, blir långtidssjukskriven och åker iväg på en 6-månaders kanotfärd längs Mississippifloden, från Minneapolis till New Orleans. Vid hemkomsten insjuknar han i en lungåkomma som påminner om TB. Röntgenanalys av sputum ger ingen säker diagnos. Mikroskopisk utvärdering av prover från bronkoalveolärt lavage visar närvaro av ovala jästsvampar. Liknande jästsvampar hittas intracellulärt i makrofager i Johans blodprov. Vilken av följande diagnoser är den troligaste?”

(Mikrobiologi, Fråga 30, 080326)


Johan och Klara reste till Indien i april och under denna resa insjuknade Johan med

buksmärtor och upprepad lös och slemmig avföring.”

(Mikrobiologi, 070227)


Att resa till andra kontinenter förknippas med överklassen av 40% och med medelklassen av lika många. 20% ser inte resorna som klassbundna. 90% tycker att det är positivt att resa till andra kontineneter.


2006 hade nästan en femtedel, 18 procent, av LO- medlemmarna varken tillgång till fritidshus eller gjort någon semesterresa under föregående år. Året innan gjorde två tredjedelar av LO-medlemmarna en semesterresa som varade minst en vecka. Motsvarande siffra för TCO-medlemmarna var 75 procent och för SACO-medlemmarna 81 procent. Skillnaden var ännu större på familjenivå. Sämst var det för LO-medlemmar med barn. Av dessa hade endast 59 procent gjort en semesterresa de senaste 12 månaderna. Det är 12 procentenheter färre än för gruppen samtliga anställda med barn, där 71 procent gjorde en semesterresa. [6]

(LO anställdas möjlighet till semester)



Våren 2007 möttes jag av tornadon ”Rolfs” härjningar och en kohjords kärlek till vårt sommarhus. Rolf, ”vår bonde”, hade nämligen på begäran fällt ett antal gigantiska tallar som hotade sommarhuset, trots att de överlevt stormen Gudrun. Det som dock inte var önskat var att han låtit sin kohjord härja på tomten under vintern med ”viss” ödeläggelse och kontaminering som resultat. Det blev därför en sommar i ur och skur med mycken tid vid en ranglig sågbock. Detta tema kommer att handla om verkliga händelser och tankar i samband med sågarbeten sommaren och hösten 2007.”

(Preklin, Uppgift 1, 2008-01-09)


50% av studenterna tycker att det främst är överklassen som äger sommarstugor. 40% förknippar sommarstugeägandet med medelklassen. 10% anser inte att fenomenet är klassbundet. Alla svarande studenter tycker att det är positivt att äga sommarstuga.


Ungefär hälften av LO-medlemmarna har på ett eller annat sätt tillgång till fritidshus. För TCO-medlemmar är det 65 procent och för SACO-medlemmar hela 71 procent. Det är långt ifrån alla av dem som har tillgång till fritidshus, som själva äger det. De flesta (16 procent) LO-medlemmar med tillgång till fritidshus har det genom sina föräldrar eller svärföräldrar. Av LO-medlemmarna är det bara 13 procent som har ett eget fritidshus. [6]



I samma tenta som Jan-Åke kör truck och har höga blodfetter, beskrivs helt andra levnads- och matvanor.


Intag av en rejäl portion rykande het gulaschsoppa till lunch under t.ex. skidsemester hör till

ett av vinterhalvårets fröjder. Den värmande effekten av soppan hör nog till ett av syftena,

men om inte direkt frusen från början så kan man känna sig obekvämt varm av denna lunch.

Redogör för vilka mekanismer som bidrar till uppvärmningen av kroppen av den beskrivna

lunchen. Beskriv även vilka temperaturreglerande mekanismer som aktiveras!”

(Organsystemens fysiologi, Fråga 6, 2005-01-31)


Skidsemester är ett medelklassfenomen, anser 60% av studenterna. 40% förknippar det med överklassen. Skidsemester är positivt, tycker 90%.


Skidsemester associerar tentafrågeförfattaren till sunda vanor, på skidsemester kan man inte äta pommes frites eller falukorv med feta såser. Vilka är det då som åker på skidsemester?


För att ställa sakernas tillstånd på ända, kan vi fråga oss om det inte säljs en hel del hamburgare med pommes frittes även på skidorter. Gulaschsoppa finns inte på IKEA-restaurangernas meny, men väl salladsbuffe´och andra nyttiga mål så som kotlettrad och ugnsbakad lax. Om det var av vikt att ha med gulaschsoppa som sådan hade den kunnat formuleras som följer


En bitande kall vinterdag hoppar du av tunnelbanan i alvik och promenerar i snöyran till Ulvsunda för kvällens fest med Ungerska föreningen. Där serveras du en rykande varm gulaschsoppa. Den värmande effekten av soppan…”


Frågan som den är formulerad i denna tenta bekräftar medel- och överklasstudenternas bild av sig själva som bra och vettiga, med vanor som innefattar fysisk aktivitet (skidåkning) och sunda matvanor (soppan). De som aldrig varit på skidsemester, företrädesvis studenter från arbetarklassen, känner inte igen sig i frågan och den fungerar därmed exkluderande.


Ibland yttrar sig en form av snobbism.


Även om sommaren 2007 inte går till historien som en sådan där riktig solsommar - ”au contraire” - så blev det stundtals riktigt varmt speciellt vid längre sessioner av sågande och vedhuggning – söt kall saft satt då inte helt fel. Söta drycker på marken bör man dock undvika de lockar alltid till sig oönskade gäster såsom getingar och ser man inte upp ja då är getingen framme. Roligare saker än ett stick kan man tänka sig speciellt om man är allergiker.

(Preklin,Uppgift 3 2008-01-09 )


Att tala franska, associeras det till någon särskild samhällsklass? Ja, till överklassen anser 80% av studenterna. 20% tycker inte att det är klassbundet. Är set positivt att tala franska? Ja, anser 90%.


Vad betyder då det franska uttrycket?


au contraireis a borrowed French phrase meaning “on the contrary.” It may seem to add class but it is more likely to sound precious, as foreign phrases often can. On the contrary is clear and unpretentious and therefore better for nearly all purposes.” [7]


I en fråga lyfts medelklassens handlingskraft fram. En handlingskraft så stor att den rikserar att stjälpa personen!


Livsnjutaren Kalle (född 1955, 110 kg), som hade mycket representationsmiddagar i jobbet hade inte riktigt tagit till sig det här med vikten av fysisk aktivitet, varför det gick som det gick. I samband med ett överdådigt 50-års firande drabbades Kalle av en hjärtinfarkt. Dock klarade han sig med en hårsmån från att bara bli ett halvt sekel gammal då han fick ett snabbt medicinskt omhändertagande. Kalle fick sig verkligen en tankeställare. Den underbyggdes ytterligare av att utredningen visade att han inte bara var överviktig utan också hade högt blodtryck och led av typ 2-diabetes. Inte helt oväntat hade han alldeles för höga blodfetter. En total förändring av Kalles livsstil var av nöden och han ordinerades kostomläggning och FaR men också traditionella farmaka.

Kalle lade om sina kostvanor, började med promenader och jogging samt skaffade sig ett gymkort. Här skulle byggas muskler!!”


Senare i tentan sitter Kalle i en roddmaskin på gymmet och ska precis avsluta sitt träningspass då hans ”gamla jobbantagonist” Nicke dyker upp. Nicke har alltid varit nedlåtande mot Kalle och hans övervikt.


"Tjena Kalle - de var verkligen en överraskning - dig hade jag verkligen inte räknat med att hitta här - du ser ju för sjutton ut att vara i fin form inget bildäck längre och svällande lårmuskler - nu får man se upp."

Kalle kände hur Nicke sparkade igång adrenalinet hos honom och när han sedan utmanade Kalle på 15 min maxrodd var tröttheten som bortblåst liksom läkarens förmaning om att inte ta i för mycket speciellt vid förkylning eller annan sjukdom. Och så gick det som det gick. Efter 12 minuters kamp mellan två titaner högg det till igen - en smärta som kändes alltför välbekant. Det blev akuttransport till sjukhus igen (...)”

(Cellens struktur och funktion, 060120)


Representationsmiddagar hör överklassen till, tycker 90% av studenterna. Att förändra sin livsstil med bättre kost och fysisk aktivitet anser de flesta, 80%, vara ett icke klassbundet beteende. Samtliga anser att det är en positiv syssla. Här förknippas dock denna rakt igenom upplevda positiva sysslan med överklassen i första hand. Skulle inte Jan-Åke lika gott kunna resa sig från sin truck och bege sig till gymmet?


Negativa skildringar av medel- och överklassen


Under din AT-tjänstgöring på Sparlunda Centrallasarett får du äntligen en and-hämtningspaus i akutens fikarum. Du bläddrar förstrött i en gammal Time Magazine, nr 5 från 2005. ”How to stop a heart attack before it happens” verkar vara en intressant rubrik. Jojo, MRI, PET-scan, CT, det är något som inte hunnit till Sparlunda ännu. Och ändå lyckades du så sent som i går diagnosticera fru Carnebratts hjärtinfarkt. Cecilia Carnebratt är en 65-årig pensionerad, storrökande före detta personalchef på sjukhuset. Infarkten verkar ha en liten utbredning, så allt skall väl bli bra med henne.

(Preklin, Uppgift 4 070110)


Att vara sjukhuschef är förknippat med överklassen, anser 90% av studenterna. Rökning å andra sidan beror inte på klass, enligt 50% av studenterna, medan 40% förknippar rökning med arbetarklassen. Här gör tentaförfattaren en normbrytande sak, och tillskriver en aktivitet som av samtliga studenter ses som negativ, till en karaktär som anses tillhöra överklassen. Trots att frågan om könsdiskriminering inte är fokus i denna studie kan det vara värt att notera att personen i frågan är kvinna.


Positiva skildringar av arbetarklassen. Eller?


Något helt annat är det ju med gamla farbror Pontus Carlsson, 74 år, i salen bredvid. Han har hela sitt liv arbetat som byggnadssnickare utan att vara borta från jobbet på grund av sjukdom en enda dag. Strax efter pensioneringen upptäckte husläkaren att herr Carlsson hade högt blodtryck, som varit svårkontrollerat trots att han ätit sina blodtryckssänkande mediciner. De senaste månaderna har orken börjat tryta, han har blivit andfådd allt lättare. När han kom in med ambulans för några dagar sedan uppvisade han alla tecken på hjärtsvikt.”

(Preklin, Uppgift 4 070110)


Är byggnadssnickare arbetarklass eller medelklass? Hälften av studenterna håller på respektive sida. 90% anser att det är en positiv syssla. 60% tycker inte att det är klassbundet att inte ha en sjukdag under hela sitt yrkesliv. 80% anser att det är positivt att aldrig sjukfrånvara.


Är det verkligen positiv? Har han verkligen aldrig varit sjuk i hela sitt liv? Mer troligt att han arbetat trots sin sjukdom. Kanske på grund av ekonomisk press? Enligt arbetsmiljöverket och SCB svarar mer än varannan arbetare att den gått till arbetet trots att den varit sjuk två gånger eller mer det senaste året. Manliga byggnadsträarbetare och inredningssnickare hör till de som oftare än andra har en hög sjuknärvaro. [8]


Litteraturstudie


Snedrekrytering till läkarprogrammet.


På läkarprogrammet är den sociala snedrekryteringen som störst inom högskolevärlden, 57 procent av nybörjarna kom från högre tjänstemannahem och 8 procent från arbetarhem läsåret 2005/06. Eftersom ungefär en tredjedel av årskullarna födda i mitten av 1970-talet har arbetarbakgrund, är det en kraftig underrepresentation. Andelen studenter från arbetarhem på samtliga utbildningar i landet är 24% [5]


 

Redan 1974 uppmärksammades snedrekryteringen till svenska läkarutbildningar i en amerikansk studie, som inte lyckades komma fram till varför de flesta studenterna kom från de högre klasserna trots det faktum att utbildningen var gratis och statliga studiemedel fanns. [9]


Trots att högskolan reformerades och expanderades ytterligare under 1990-talet, så var de sociala skillnaderna inom högskolan ännu vid slutet av årtiondet starka och bestå­ende. Det finns också tecken på att den högre utbildningen tydligare än tidigare blivit indelad i divisioner. Det vill säga att utbildningarna inom högskolan har blivit mer socialt selektiva: den inofficiella indelningen mellan prestigefulla lärosäten med prestigeutbildningar och kortare yrkesinriktade utbildningar på mindre prestigefulla lärosäten har ökat.

Dessutom verkar personer med arbetarbakgrund söka sig till de utbild­ningar som är mest ojämna i könsfördelningen. Männen går kortare tekniska utbildningar medan kvinnorna går vårdutbildningar eller pedagogiska utbildningar. Dessa utbildningar finns ofta på min­dre och medelstora högskolor, och på vårdhögskolor. [10]


Karolinska Institutet utbildar såväl läkare, med stor snedrekrytering i avseende på klass, och sjuksköterskor, med hög arbetarrepresentation. Karolinska Institutet hade läsåret 2005/06 totalt på samtliga utbildningar något färre studenter från arbetarklassen, 22%, än vad högskolorna genomsnittligen hade. [11]

Läkarprogrammet vid Karolinska Institutet är Sveriges mest sökta utbildning till höstterminen 2008, med 4644 sökanden. [12]


Under 1990-talet pågick en debatt i massmedia, där debattörer ansåg att underrepresentation av arbetarklassen på högskolan var oundvikligt eftersom arbetarklassens begåvningsreserv var tömd.


När arbetarnas mest begåvade barn fick utbildning och försvann upp i medelklassen tog de sina gener, sin intelligens, med sig. Dagens arbetarbarn har mindre chans att bli riksbankschefer och professorer, helt enkelt för att de saknar de intellektuella förutsättningarna” argumenterade Lorentz Lyttkens. [13]


Debatten till trots infördes hösten 2001 en ny paragraf i högskolelagen:


Högskolorna skall aktivt främja och bredda rekryteringen till högskolan.”


Regeringen ålade landets högskolor och universitet att från och med 2002 upprätta handlingsplaner för att aktivt främja och bredda rekryteringen, med mätbara mål för arbetet.

I årsredovisningen för 2005 skulle de sedan redovisa vilka åtgärder respektive lärosäte vidtagit utifrån handlingsplanerna, och hur de uppställda målen uppnåtts. Utifrån resultaten skulle sedan handlingsplanerna revideras. [14]


KI fastställde sin första handlingsplan för breddad rekrytering år 2002. Målen med arbetet var att nå studentgrupper som av tradition inte sökt sig till högre utbildning, och att få individer ur dessa grupper att trivas och lyckas med sina studier. I handlingsplanen ingick att framställa en broschyr om KI:s utbildningar på lätt svenska, att samarbeta med gymnasieskolor (Huddinge, Tensta och Solnas gymnasium) och att ge särskilt stöd till studenter från studieovana miljöer för att få dem att trivas och lyckas med sina studier (språkverkstad och seminarier om studieteknik mm). [15]


För att följa upp resultatet av breddningen gjorde Karolinska Institutet djupintervjuer med ett antal studenter från studieovana hem under 2004. De visade sig misstro sin förmåga till att klara av studierna. Få av dem kunde få hjälp med sina studier från sin närmsta omgivning.

En student berättar i undersökningen att den inte hade en aning om vad läkarstudier innebar och att den inte ens visste vad en förläsning var, eftersom det enligt studenten inte ingår i begreppsvärlden om man kommer från ett hem där ingen studerat.

En annan student upplevde svårigheter med att anpassa sig till ”medelklassmiljön” eftersom livserfarenheterna var så olika. De stödseminarier och kurser i studieteknik som erbjöds vågade flera inte gå på med risk för att därmed avslöja sin okunskap.

Utifrån intervjuerna förespråkar studien förändrad rekrytering med större andel studenter från studieovana hem, för att det skulle ändra studentpopulationen och därmed påverka kulturen och studiemiljön. På så vis skulle upplevelsen av tillhörighet öka bland studenter med studieovan bakgrund. [16]


Snedrekrytering med avseende på klassbakgrund sker i många länder. I Norge är det vanligare att elever från privatskolor börjar på läkarprogrammen, och studenter från arbetarklassen är underrepresenterade. [17] I USA befaras andelen arbetarklasstudenter minska ytterligare i takt med de ökande skolavgifterna. [18] I Sverige har vi fortfarande gratis högskoleutbildning och allmänna studiemedel, men idag är studiemedlet så lågt att ekonomi kan vara en begränsande faktor för studenter även här. Den genomsnittlige studenten har minus 878 kronor kvar av studiemedlet när det nödvändiga, enligt socialstyrelsens riksnormer, är betalt. [19]


I en brittisk studie undersöktes hur klass, etnicitet och kön påverkar unga personers inställning till att ansöka till läkarutbildning. Man fann få skillnader som berodde på etnicitet eller kön, men stora skillnader med avseende på klassbakgrund. Arbetarklassbarn såg läkarstudier som kulturellt främmande, overkligt, med ”snobbiga” studenter, och underskattade sina förmågor att komma in på och att klara av läkarutbildningen. De visade upp skolfientliga attityder. Speciellt svårt tycktes det vara för arbetarklasspojkar på grund av deras starka gruppidentitet som de manifesterade genom sitt sätt att prata, klä sig och bete sig. Trots att de hade toppresultat i skolan såg dom inte sig själva som blivande akademiker. Studien fann också att anledningarna till att söka läkarutbildning varierade beroende på klassbakgrund. Där ungdomar från högre socioekonomiska grupper motiverades av personlig tillfredsställelse och bedrift, motiverades de från låga socioekonomiska grupper mer av pengar och ”the blood and guts”. [20]


Livet som student


På mikronivå pågår ett vardagsförtryck som upprätthåller de sociala klassrelationerna och maktförhållandena och som exkluderar arbetarklassen. Vardagsförtrycket består av orättvisa handlingar som påverkar det vardagliga livet och som blir en del av det som den dominerande gruppen anser vara normalt. Varje handling, som i sig själv är så futtig att den knappt uppmärksammas, är en del i den processen. Även fast det ofta sker omedvetet, uttrycker det ignorans, respektlöshet och förakt. Vardagsförtryck är upprätthållandet av strukturella sociala klasshierarkier genom dagliga triviala handlingar.[21]


En Kanadensisk studie från 2005 fokuserar på detta vardagsförtryck mot arbetarklasspersoner på läkarutbildningar. Arbetarklasstudenter och studenter från fattiga förhållanden upplevde att de inte passade in på utbildningen och uppgav ofta att deras klassbakgrund hade negativ inverkan på deras studier. En student ansåg att det svåraste att lära sig under läkarutbildningen var ”vinet och ostarna”. Andra arbetarklasstudenter tog upp att de, till skillnad från sina studiekamrater, inte hade möjlighet att köra häftiga bilar, bo i andelslägenheter nära sjukhusen, segla eller åka skidor. Förutom de ekonomiska skillnaderna, skiljde sig arbetarklasstudenterna från studenterna från högre socioekonomiska grupper åt när det gällde mer subtila saker. Förväntningar, framtidsdrömmar, förebilder, värderingar, sociala nätverk, fritidssysselsättningar, bordsskick, konversationssätt, klädstil, accent och uppförande kunde också ställa till problem. Inte i den meningen att dessa studenter saknade socialt och kulturellt kapital, snarare värderades inte arbetarklassens vanor, värderingar och sätt att vara.


Ett exempel på vardagsförtryck i studien var att de andra studenterna skämtade om att de var tvungna att akta sig för att inte blandas samman med sjukhusstädarna då deras kläder hade samma färg som studenternas när de var på klinik. En av arbetarklasstudenterna hade en pappa som jobbade som just sjukhusstädare, och upplevde skämten som sårande.

Arbetarklasstudenterna reagerade också på att det i fallstudier under utbildningen förekom stereotypa bilder av arbetarklassmänniskor, trots att syftet med fallen var att visa på att patienter kommer från olika bakgrunder. I fallen var alla fattiga människor drogmissbrukare, alkoholister eller rökare. Studenterna från arbetarklassen blev arga och hamnade i försvarsposition eftersom de upplevde att de beskrivna personerna skulle kunna vara deras familjemedlemmar.


En anti-elitistisk inställning kom fram i studien. En student från arbetarklassen sa upprepade gånger under intervjun att hon aldrig skulle bli en av ”dom”. En annan hade aldrig burit slips och sa att han aldrig tänkte göra det heller. Studenterna från högre socioekonomiska grupper upplevdes sakna grundläggande mänsklig respekt för andra människors värdighet. Utanför skolan kände sig arbetarklasstudenterna ofta lika isolerade och marginaliserade som på läkarutbildningen. De upplevde att de skiljdes från sina familjer och vänner. Några hade familjer som inte alls var stödjande eller stolta, andra sattes på piedestal. Några blev anklagade för att tro att de var bättre människor, att de skulle bli snobbar och glömma bort sina rötter. [22]


Karolinska institutets mångfaldsarbete granskades nyligen av en forskare vid Stockholms universitet, med syftet att kritiskt granska och analysera hinder och möjligheter för mångfald och jämställdhet. I rapporten framkommer att många av de upprättade jämstsälldhets- och mångfaldsplanerna håller de enskilda individerna ansvariga för bristen på jämställdhet, och att de bortser från strukturerna. Exempel på detta är att det fokuseras på att den potentiellt diskrimerade ska få personlig utveckling, eller utbildning i arbets- hand eller projektledning med mera. Planerna fokuserar framförallt på mångfald på etniska grunder. Forskaren anser att mycket av det som står att läsa i planerna är mantran och kodord som sällan har någon konkret prägel i form av genomförbara åtgärder, och att inga förslag är genomgripande. De är mekaniska och bortser från att diskriminering handlar om mänskliga relationer. Karolinska institutets ledord ”excellens” kritiseras tämligen hårt. Tankestilen om excellens och utvaldhet dominerar karolinska institutet, och är en abstraktion som få käner igen sig i. Detta till trots vill många vara en del av den förställda excellensen och strävar efter och tävlar om prestige. Bilden av excellens får inte ifrågasättas, om den gör det riskerar kritikern att drabbas av repressalier. Detta leder till en rädsla att yttra sig och vittnar om en tuff organisation. [23]



Arbetaren som läkare och patient


Patienter från lägre socioekonomiska grupper får sämre vård och har mer begränsad tillgång till vård än de med hög socioekonomisk status, såväl i Sverige som internationellt. En studie som omfattade över 30.000 män och kvinnor i Sverige, visade att de som upplevt diskriminering (på grund av etnisk bakgrund, kön, ålder, religion eller rörelsehinder) och de som tillhör socioekonomiskt missgynnade grupper avstår från att söka vård. Bland annat på grund av begränsad ekonomi och dåliga erfarenheter av sjukvården. Arbetarklasskvinnor som diskriminerats var den grupp i studien som i högst grad lät bli att söka vård. [24]


Under ålderdomen får personer från arbetarklassen vård för betydligt mindre pengar än rika får i den landstingsdrivna vården i Stockholm. Bland personer över 65 år kostar rika patienters vård ungefär 60% mer än de fattigas, även då studien justerats med avseende på ålder och kön, då de vårdas för samma sjukdomar (cancer, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtinsufficiens). Detta trots att låg socioekonomisk status är förknippad med högre dödlighet, spädbarnsdödlighet och begränsad tillgång till vård, och således skulle behöva mer eller dyrare vård. Höginkomsttagare konsumerade fler sjukhusdagar än låginkomsttagarna och fick dyrare behandlingar. Även om sjukvårdsresurserna fördelas rättvist, kanske dom inte sprids rättvist. [25]


Risken att drabbas av långvarig sjukdom är ojämförligt mycket större bland arbetare än bland andra grupper, och det finns också tydliga skillnader mellan könen. (Tabell 1) Svåra sjukdomar i skelett eller rörelseorgan med är fem gånger vanligare bland kvinnliga arbetare än bland manliga högre tjänstemän i åldersgruppen 45–64 år.

Andelen med förtidspension eller sjukbidrag nästan 50 procent bland arbetare i åldersgruppen 60–64 år, och redan i åldersgruppen 50–54 år är det ungefär 20 procent som har förtidspension eller sjukbidrag. [26]



I Stockholm finns stora regionala hälsoskillander. Områdena Botkyrka, Rinkeby, Skärholmen, Södertälje, Kista och Vantör återkommer frekvent bland de tio områden som har den minst gynnsamma situationen vad gäller hälsa och levnadsvanor. [27]


Klasskillnader tycks påverka läkares acceptans av patienter. Läkare upplever mer ångest och frustration och mindre intresse och välbefinnande när de pratar med patienter från lägre socioekonomiska grupper. Patienter från lägre socioekonomiska grupper skattar de psykosociala aspekterna av läkare-patientrelationen högre än andra, och att det är den viktigaste faktorn vid val av läkare. Välutbildade och höginkomsttagare får mer information från läkare, trots att låginkomsttagare också önskar information. Läkare har också visat motvilja mot att diskutera kost och motion med låginkomsttagare, men de pratar gärna om rökning. Inom psykiatrin föredrar läkare att behandla medelklasspatienter framför arbetarklasspatienter, och medelklasspatienterna får mer optimistiska prognoser.

Läkare som själva kommer från arbetarklassen tycks vara bättre utrustade för att vårda patienter med samma bakgrund som de själva. [18]


Redan under utbildningen visar läkarstudenter från arbetarklassen större förståelse för att patienternas sociala klass kan påverka hälsa och behandling. En kanadensisk läkarstudent kände bara att hon hörde hemma på utbildningen under den period då hon praktiserade på en klinik för patienter med låga inkomster.

Det var mitt livs grej på kliniken. Jag kunde ta på mig det som fanns i garderoben utan att känna mig dum, och jag kunde prata på ett naturligt sätt. Jag passade in där helt och hållet!” Flera andra studenter misstrodde sina skolkamrater från medelklassens förmåga att relatera till patienter från låga socioekonomiska grupper. De ansåg att läkare kliver på andra människor, och missbrukar makt och privilegier.

Om jag fick välja den ultimata klinikern eller nåt, så skulle jag välja någon från en bakgrund som fått kämpa, eller hur? För då vet du värdet av hårt arbete, man får ingenting gratis. Så du skulle ha respekt för dina patienter.” [22]



Behövs något göras?


Positiv särbehandling av studenter från arbetarklassen är viktigt, dels som en rättvisefråga för studenten som individ, och dels för att författarna tror att läkare med bakgrund från mindre gynnade klasser skulle öka vårdtillgängligheten eftersom sådana läkare är mer benägna att öppna mottagningar i sina ursprungssamhällen. Rekrytera fler läkarstudenter från arbetarklassen, så kanske medvetenheten kring de socialiserande processerna under utbildningen ökar, argumenterar författarna. Detta kan kompletteras med kurser i kulturell medvetenhet på läkarutbildningarna. [18]


Medlemmar ur alla sociala klasser borde ha tillgång lika stor tillgång till läkarutbildning och patienter från alla sociala klasser borde ha lika stor tillgång till läkare som förstår deras verklighet. [22]


Försök har gjorts att med berättande kurser fördjupa läkarstudenters insikter i mänskligt lidande och förtryckande sociala strukturer. Att läsa och tolka litterära verk, lyssna och tolka patienters och anhörigas berättelser, och skriva om sig själva, sina ansträngningar och sina patientrelationer ingår i dessa kurser. Ett sådant försök i Ohio, USA föll inte alls väl ut, då det visade sig att studenterna motsatte sig att konfronteras med ämnen som ojämlikhet och förtryck. I ett försök att analysera vad som gick snett tror lärarna på kursen att läkarutbildningens klasshomogenitet ger så samstämmiga bilder av världen och mänskligheten att diskussion aldrig riktigt uppstår. Det enda verk som skapade diskussion var boken Purpurfärgen, men diskussionen gick framförallt ut på att det var fel att läsa boken eftersom den enligt studenterna innehöll rasism mot vita och manshat. Studenterna gav uttryck för att orsaken till fattigdom är de fattiga själva, deras lathet, dåliga karaktärer, felaktiga moral eller låga intelligens. Sådan skuldbeläggning stannar inte i klassrummet, befarar lärarna. Dessutom trodde lärarna att det var en brist att berättande kurser fokuserar på läkare och patient som individer, isolerade från de sociala, politiska, kulturella och ekonomiska kontexter som påverkar hälsa och välmående. De förespråkar i stället en ”obekväm pedagogik” som börjar med att lärare och studenter kritiskt granskar värderingar och omhuldade uppfattningar, och rannsakar sina konstruerade självbilder i relation till hur man varseblir andra. Fokus ska vara på att lägga märke till hur känslor bestämmer hur och vad man väljer att se och att inte se. Granskningen ska vara en kollektiv process. [28]



Diskussion


Min slutsats efter detta arbete är att personer från arbetarklassen har svårare att komma in på läkarprogrammet, har svårare för att genomföra studierna, svårare att göra forskningskarriär och att detta kanske kan påverka vården av den mest vårdkrävande klassen i samhället, arbetarklassen.


Det i sin tur äventyrar åtlydnaden av Hälso- och sjukvårdslagens andra paragraf:


2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).


I min studie av tentafrågornas utformning ska framhållas att jag tyvärr bara lyckades få tillgång till sju anatomitentor, trots mitt mål om tio tentor från varje kurs.

Tentafrågorna innehöll inte så mycket direkt förtryck. Dock osynliggjorde frågorna arbetarklassen, och framställde medel- och överklassen som norm med goda, positiva vanor. Kanske kan de vardagsförtryckande mekanismer som tentafrågorna representerar tyckas futtiga, men samma attityder framkommer även på förläsningar och seminarier. Sammantaget med medstudenters nedlåtande syn på människor från arbetarklassen och kårens medel- och överklasspräglade aktiviteter riskerar tentafrågornas formuleringar att bidra till försvårandet av den studiesociala situationen för arbetarklassen och intesifiera socialiseringen av studneterna till medel- eller överklass. Och som Weber uttrycker det:

Eftersom medlemmar av de privligierade grupperna inte missgynnas utan i själva verket gynnas av de här systemen, tycker människor i de här grupperna att det är relativt lätt att avfärda de förtryckta gruppernas påståenden som orealistiska” [2]

Naturligtvis är det roligt och uppskattat av många att tentafrågor sätts i ett sammanhang – men sammanhanget behöver vara genomtänkt!


Att läkare från arbetarklassen skulle prioritera mottagningar i sina ursprungssamhällen ställer jag mig tveksam till, med tanke på hur många vård- mödravårds- och barnavårdscentraler och ungdomsmottagningar som i år lagts ner i de Stockholmsförorter som har den fattigaste befolkningen. [29]


Varför får patienter från arbetarklassen sämre vård? Hanratty antar att det beror på att rika och högutbildade patienter och anhöriga är bättre på att förhandla fram det. Det resonemanget ställer jag mig skeptisk till, eftersom det lägger ansvaret på individnivå. Den sneda fördelningen av vårdens resurser skulle bero på arbetares låga förhandlingsskicklighet. Samma resonemang används ofta i diskussionen om kvinnors lägre löner, kvinnorna är för försiktiga vid lönesamtalen och hamnar därför efter. Dessa mekanismer kan naturligtvis bidra till situationerna, men det är långt mer konstruktivt att betrakta strukturerna snarare än individerna i den.


Många intressanta aspekter av läkaren i klassamhället fick inte plats i det här arbetet. Ett ämne som är ganska väl utforskat är relationerna mellan läkare, där arbetarklassen är underrepresenterad, och sjuksköterskor, där arbetarklassen är överrepresenterad. Det och mycket annat återstår att vägas in i den bild av samhällsklasser lägger hinder i vägen mot en bra och rättvis vård.

 

 


 

Referenser


1. Breen R, Rottman DB. Class stratification: a comparative perspective. New York Harvester Wheatsheaf; 1995


2. Weber L. Understanding race, class, gender and sexuality. McGraw-Hill: New York; 2001

3. Biber D. Department of English, Northern Arizona university. Variation across speech and writing. Cambridge University press. 1988.


4. Alper CM, Mattes RD. Peanut Consumption Improves Indices of Cardiovascular Disease Risk in Healthy Adults. Journal of the American College of Nutrition. 2003;22(2):133-141


5. Landsorganisationen i Sverige. Anställdas möjligheter till semester. Ett faktamaterial om välfärdsutvecklingen.Löne- och välfärdsenheten, LO. 2007.


6. Wilson KG. The Columbia guide to standard American English. New York: Columbia University Press, 1993.


7. Statistiska meddelanden; Arbetsmiljöverket och Statistiska centralbyrån. Arbetsmiljön 2005. Stockholm 2006.


8. Statistiska Centralbyrån. Universitet och högskolor. Social bakgrund bland högskolenybörjare 2005/06 och doktorandnybörjare 2004/05. 2006.


9. Shenkin BN. Medical education, medical care, and society in Sweden. Journal of medical education. 1974;49:357-367


10. Högskoleverket. Perspektiv på högskolan I ett förändrat Sverige. Stockholm (Sverige): Högskoleverkets kontorsservice; 2007.


11. Högskoleverket. Utvärdering av arbetet med breddad rekrytering till universitet och högskolor – Karolinska Institutet. Stockholm (Sverige): Högskoleverkets kontorsservice; 2007.


12. Vhs.se [hemsida på Internet]. Stockholm: Verket för högskoleservice [citerad 2008maj 13]. Tillgänglig på: http://www.vhs.se/upload/antagning/statistik/NY/HT2008_s%C3%B6kande_l%C3%A4ros%C3%A4te.pdf


13. Lundqvist Å. Arbetarklassens begåvningsreserv är tömd. Dagens nyheter. 1996 Nov 26.


14. Högskoleverket. Utvärdering av arbetet med breddad rekrytering till universitet och högskolor En samlad bild. Stockholm (Sverige): Högskoleverkets kontorsservice; 2007.


15. Styrelsen för utbildning, Karolinska Institutet. Handlingsplan för breddad rekrytering av grundutbildningsstudenter vid KI under 2006-2008. Solna (Sverige) 2005.


16. Berg Olofson U, Utbildningsavdelningen, Karolinska Institutet. ”jag visste inte ens vad en föreläsning var” - en uppföljande studie av breddad rekrytering vid KI. Solna (Sverige) 2004.


17. Hansen MN. Den sociale rekrutteringen til medicinstudiet. Tidskrift for Den norske legeforening. 2005;16: 2213-2215



18. Magnus SA, Mick SS. Medical schools, affirmative action, and neglected role of social class. American journal of public health. 2000;90(8):1197-1201


19. Sfs.se [hemsida på Internet]. Stockholm: Sveriges förenade studentkårer [citerad 2008 maj 14]. Tillgänglig på: http://www.sfs.se/files/sfs/SFS%20Studentbudget.pdf


20. Greenhalgh T, Seyan K, Boynton P. “Not a university type”: focus group study of social class, ethnic, and sex differences in school pupils´perceptions about medical school. BMJ. 2004;328(7455):1541


21. O´brien J. Introduction: differences and inequalities. I: O´brien J, Howard JA. Everyday Inequalities: Critical Inquiries. Malden, Massachusetts: Blackwll 1998;1-39


22. Beagan BL. Everyday classism in medical school: experiencing marginality and resistance. Medical education. 2005;39:777-784


23. Nilsson A. Innovativ eller konservativ excellens? Forskningsrapport om jämställdhets- och mångfaldsarbetet på Karolinska Institutet. Ceifopublikation. 2007; 95.


24. Wamala S, Merlo J, Boström G, Hogstedt C. Perceived discrimination, socioeconomic disadvantage and refraining from seeking medical treatment in Sweden. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61:409-415


25. Hanratty B, Burström B, Walander A, Whitehead M. Inequality in the face of death? Public expenditure on health care for different socioeconomic groups in the last year of life.Journal of Health Services Research & Policy. 2007;12(2): 90–94


26. Landsorganisationen i Sverige. Löne- och välfärdsenheten.Ohälsans trappa 2004. Stockholm (Sverige). EO Print AB;2004.


27. Stockholms läns landsting, centrum för folkhälsa. Folkhälsan i Stockholms län 2007. Stockholm 2007.


28. Wear D, Aultman JM. The limits of narrative: medical student resistance to confronting nequality and opression in literature and beyond. Medical education. 2005;39:1056-1065


29. Gustafsson A. Vårdreform slår mot mödrar. Svenska Dagbladet. 2008 jan 17.

 

 

 

Karolinska Institutet VT 2008